Gabor Maté: Helen als daad van verzet

Geplaatst op 28 juli 2019 door ivonnem

‘Helen als daad van verzet’ is een artikel op de site van Psychotherapy Network wat ik met toestemming heb vertaald voor deze site. Gabor Maté schreef dit artikel naar aanleiding van een symposium in 2019. Het beschrijft de stand van zaken in Amerika, op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en roept therapeuten op tot verzet tegen het heersende wereldbeeld gebaseerd op individualisme.

De stand van zaken

Wanneer je kijkt naar de voornaamste indicatoren van gezondheid in onze maatschappij, wat zie je dan? Elke drie weken sterven er meer mensen aan een overdosis drugs als er in totaal gestorven zijn bij de terroristische aanslag op de World Trade Center op 9/11. Het aantal mensen met een diagnose voor een auto-imuunziekte neemt toe en bij geestelijke gezondheidsproblemen zien we een sneeuwbaleffect. Het aantal kinderen met één of andere zogenaamde medische stoornis blijft stijgen, of we het hebben over ADHD, angststoornissen, depressie, de zogenaamde ‘normoverschrijdend-gedragsstoornis’, ODD, Pervasieve ontwikkelingsstoornis, om het nog maar niet te hebben over de autisme-spectrum stoornissen. Meer en meer kinderen slikken altijd medicijnen. Een angststoornis is de snelst groeiende diagnose onder onze jongeren.

Verklaringen vanuit het medisch wereldbeeld

Hoe verklaren we deze ontluikende problemen? Als medicus ben ik getraind in de gangbare medische traditie. Vanuit dat perspectief worden lichaam en geest als twee gescheiden dingen beschouwd en het individu als los van zijn omgeving. In dat model van de wereld spelen de maatschappij en culturele waarden bijna geen rol in het ontstaan en de dynamiek van ziekte. Alles wordt gereduceerd tot individuele biologie en individueel gedrag. Zo worden bijvoorbeeld verslavingen gezien als persoonlijke keuzes, waardoor de oplossing gezocht wordt in gedragsbeïnvloeding: educatief of strafrechtelijk. In beide gevallen is het enige waar we op inzetten, het beïnvloeden van individueel gedrag, een beetje zoals B.F. Skinner het zou doen in zijn laboratorium, met ratten.

Hoe werkt die gedragsmatige benadering?

Eenvoudig uitgelegd: als je wilt dat een rat naar een bepaald gedeelte van de kooi gaat, geef je hem suiker. Als je wilt dat hij dat gedeelte vermijdt, dien je elektrische schokken toe aan zijn voetjes. De interne ervaring van de rat interesseert je niet en het boeit je niet wat de relatie is van de rat tot de omgeving waarin hij leeft. Je wilt alleen maar bereiken dat de rat iets vermijdt en richting iets anders gaat. Op sociaal gebied is dat onze benadering van verslaving.

Gevolgen van dit wereldbeeld

Een gevolg van dit model van de wereld zien we in de oproep van de recent afgetreden U.S. Hoofdofficier van Justitie, die de programma’s van de tachtiger en negentiger jaren terug wil brengen, die mensen oproepen om ‘Nee tegen drugs’ te zeggen. “Als we deze programma’s terugbrengen,” zegt hij, “dan maken mensen geen verkeerde keuzes meer.” Hij gebruikt daadwerkelijk het woord ‘keuzes’.

Gezondheid gebaseerd op individuele keuzes?

Dat is het dominante wereldbeeld in onze maatschappij: dat mensen zich gedragen, gezond blijven of ziek worden gebaseerd uitsluitend op de persoonlijke keuzes die ze maken. Hoe succesvol die benadering is geweest in het voorkomen van verslaving, zien we terug in het feit dat het aantal mensen dat overlijdt aan overdoses nog steeds stijgende is. Maar dat simpele feit verandert het algemene beeld niet en het heeft al evenmin impact op het juridische denken over verslaving.

De tweede benadering van verslaving

De andere benadering van verslaving is natuurlijk het biologische perspectief. In dit medisch model is verslaving voornamelijk een ziekte van de hersenen, het resultaat van de genetische gevoeligheid van de persoon voor de verslavende substantie. Dus: of het een keuze is die iemand maakt op een bewust niveau of een ziekte die iemand krijgt vanwege een biologische kwetsbaarheid, we reduceren het probleem tot een individu.

Het probleem van beide benaderingen

Het probleem met het individuele perspectief is dat het op geen enkele manier kan verklaren waarom drugsmisbruik zo enorm toeneemt op zo’n grote schaal. De echte bron van verslaving zijn individuele trauma’s in een steeds verdergaand geïsoleerde en ontheemde cultuur. Maar onze maatschappij vindt het fijn om alles tot het individu te reduceren, omdat we dan niet hoeven te kijken naar sociale factoren.

Een onderzoek over racisme

Twee jaar geleden werd er een onderzoek gepubliceerd, waarin werd aangetoond dat hoe vaker een Afrikaans-Amerikaanse vrouw blootgesteld werd aan episodes van racisme, hoe groter haar risico werd op astma. Dat kun je niet verklaren vanuit individuele biologische factoren. En we weten al heel lang dat hoe meer stress ouders ervaren, hoe groter het risico is dat hun kinderen astma krijgen. In dat kader is het interessant om te weten dat de meest voorgeschreven medicijnen van alle medicamenten in Amerika de stress-hormonen zijn.

Cortisol, het stress-hormoon

Of je nu ontstekingen hebt van je zenuwstelsel, je tissues, je pezen, je huid, longen, gewrichten of darmen, je krijgt cortisol voorgeschreven en dat is het stress-hormoon. (Cortisol zorgt er voor dat je ondanks druk kunt blijven presteren. Red.) En toch vraagt geen dokter zich af: ‘Joh, we geven mensen stress-hormonen voor vanalles, is het mogeljik dat stress iets te maken heeft met deze ziekten?’

Stress betreft sociale interactie

Het lijkt voor de hand liggend, maar we vragen ons dit niet af. Ik denk dat er een belangrijke reden voor is. Als we onszelf dit eenmaal gaan afvragen, dan is het onvermijdelijk dat we gaan zien dat stress een sociale interactie betreft. Stress heeft te maken met condities die verder gaan dan de biologie of psychologie van het individu. Dat te erkennen, zet ons wereldbeeld en de manier waarop we onze maatschappij organiseren onder druk.

Connecties

Het is natuurlijk niet nieuw om te kijken naar connecties, in plaats van naar individuen, om te verklaren wat ons overkomt. Twee-en-een-half duizend jaar geleden onderwees de Boeddha dat niets voortkomt uit zichzelf. Dat ons wezen verbonden is met elk ander wezen. Hij gebruikt het beeld van een regendruppel of een blad. “Wanneer je kijkt naar een regendruppel”, zegt hij, “sta dan stil bij alle connecties die nodig waren om die druppel te creëren.” Wat is er voor een blad nodig? De photosynthese hangt af van de zonneschijn, de aarde, de lucht, het water, de bewatering. Dat blad bevat de zon, de hemel en de aarde.

Leven zonder wezenlijke samenhang

Met ons hoofd weten we dit allemaal, maar in ons dagelijks bestaan leven we niet in dit type bewustzijn van wezenlijke samenhang. De afzondering, de individualisatie, zie je terug in hoe we kijken naar gezondheid, naar psychische gezondheid en zeker in hoe we kijken naar de maatschappij.

Sociaal perspectief

De moderne wetenschap komt langzaam terug naar het holistische uitgangspunt, bijvoorbeeld in het bestuderen van interpersoonlijke biologie. Eén manier om interpersoonlijke biologie te begrijpen, is vanuit het sociale perspectief: hoe ons zenuwstelsel en ons brein functioneren is niet persoonsgebonden. Onze gedachten en emoties zijn geen puur individuele fenomenen. Als we kijken naar zoiets als astma bij mensen met een donkere huidskleur die te maken hebben met racisme, dan begrijpen we dat het niet simpelweg een individuele fysiologische respons is: het is een sociale malaise.

De disbalans raakt ons allemaal

De vraag is: Wat gaan we eraan doen? We kunnen niet eindeloos doorgaan met steeds meer medicijnen uitdelen. We moeten kijken naar de stressfactoren die, op een sociaal niveau, spelen bij mensen. Sommige mensen worden door hun geschiedenis, economische of sociale status vaker getroffen dan andere mensen. Maar die disbalans heeft gevolgen voor ons allemaal, we maken allemaal deel uit van hetzelfde systeem. In feite zijn we allemaal onderdeel van datgene wat de gevoeligheid voor astmatische episodes in deze persoon verergert of verbetert. Hetzelfde geldt voor verslaving en voor de meeste fysieke en psychische gezondheidsproblemen.

Helen is een daad van verzet

Helen is in essentie een hogelijk subversieve daad, een daad van verzet, in onze cultuur. Of je nu een medicus of psychotherapeutisch hulpverlener bent, ons werk met mensen bestaat eruit hen te doen beseffen dat het zelfbeeld dat zij hebben, als geïsoleerde, enkel biologische of enkel psychologische wezens, niet klopt. En daarna hen te laten ervaren wat de verbindingen zijn in hun bestaan, in de cultuur waarin we leven en in het functioneren van de hele mensheid. Het gaat erom dat we het idee dat iemands waarde afhangt van hoe goed ze in een abnormale, ongezonde cultuur passen, aanvechten. Als healers in de breedste zin des woords, is dat wat we zouden moeten doen.

***

Gabor Maté, MD, is de auteur het boek dat binnenkort uitkomt, getiteld: ‘The Myth of Normal: Illness and Health in an Insane Culture’
Eerder schreef hij o.a.: ‘Hello Again: A Fresh Start for Adult Children and Their Parents’ en ‘When de body sais no. Exploring the stress-disease connection’

Zijn boeken zijn helaas niet in het Nederlands verkrijgbaar, maar in het Engels kun je ze hier kopen.

De politieke achtergrond van de geestelijke gezondheidszorg

Geplaatst op 24 juli 2019 door ivonnem

Dit artikel is van Bessel van der Kolk, ik heb het vertaald. Het originele artikel verscheen op de website Psychotherapynetworker.org. Het is een weergave van een lezing die Bessel gaf op een congres in 2019. Het omschrijft de Amerikaanse situatie rondom trauma en evidence based behandelingen.

De politieke achtergrond van geestelijke gezondheidszorg

Alles wat mensen doen is in feite politiek, inclusief de manier waarop onze geestelijke gezondheidszorg is georganiseerd. Hoe psychische problemen worden vastgesteld, welke research gefinancieerd wordt en welke therapieën het predicaat ‘evidence based’ krijgen, en daardoor ook welke interventies door verzekeraars vergoed worden.

Vietnam veteranen

Hoe de diagnose PTSS tot stand is gekomen, is hiervan een goed voorbeeld. In de zeventiger jaren in Amerika werd het steeds lastiger om te ontkennen dat honderdduizenden Vietnam-veteranen psychisch beschadigd waren toen ze terugkwamen uit de oorlog. Ze zochten hulp omdat ze last hadden van woedeaanvallen, zichzelf niet konden kalmeren, niet konden slapen en ze voelden zich niet present in het heden. Erkenning dat deze problemen voortkwamen uit hun ervaringen aan het front zou grote politieke en economische consequenties hebben, dus probeerde het verantwoordelijke departement de problemen te definiëren als een individuele pathologie. In feite wilden ze de problemen van deze mannen afschuiven op hun genen en opvoeding.

De politieke lobby

In stevige politieke onderhandelingen, waarbij veteranenorganisaties en professionals uit de geestelijke gezondheidszorg betrokken waren, is uiteindelijk in 1980 de diagnose PTSS gecreëerd. Onderdeel van het politieke proces was dat er een rechtstreekse link moest zijn tussen de problemen van de veteranen en hun oorlogservaringen. Dat is de reden dat nachtmerries en flashbacks (intrusieve herinneringen aan traumatische oorlogservaringen) de focus kregen, terwijl sociaal-emotionele gevolgen minder aandacht kregen. Deze problemen zijn we langzaamaan steeds beter gaan begrijpen als het resultaat van fundamentele veranderingen in het brein (zie hierover bijvoorbeeld mijn blog over de polyvagaal theorie – red.). Tot op de dag van vandaag focust de diagnose voor PTSS op onprettige herinneringen uit het verleden, in plaats van de problemen met emotieregulatie en problemen om in het heden geassocieerd te blijven.

Géén complexe PTSS in de DSM!

Na de erkenning van PTSS zijn een aantal van ons, die betrokken waren bij die erkenning, verder gegaan met de volgende stap. PTSS is een redelijke diagnose voor veteranen, maar het was duidelijk dat er een veel grotere groep van getraumatiseerde mensen is. Voor elke veteraan die beschadigd uit de oorlog terugkomt, zijn er minstens dertig kinderen die (thuis) geslagen, seksueel misbruikt, verstoten en verwaarloosd worden. Hoewel ze veel verschillen hebben met oorlogsveteranen, hebben ze veel van dezelfde symptomen. In een antwoord op onze lobby financierde de American Psychiatric Association veldonderzoek voor een nieuwe diagnose: complexe PTSS of DESNOS. Nadat die studie uitkwam, stemde de PTSS-commissie 19 tegen – 2 voor, voor het creëren van een nieuwe diagnose in de DSM. Maar tot onze verbazing werd die diagnose niet opgenomen in de DSM-IV, ondanks overtuigend wetenschappelijk bewijs voor een veel complexere ontwikkelingsverstoring door trauma.

Geen correcte diagnose mogelijk

Het resultaat van deze politieke beslissing is dat we nog steeds geen goede diagnose hebben voor een grote groep patienten die in de context van hun vroegkinderlijke hechtingsrelaties getraumatiseerd zijn geraakt. De DSM geeft in plaats daarvan een enorme hoeveelheid opties: PTSS, Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis, Reactieve hechtingsstoornis, Dissociatieve Identiteitsstoornis, niet-suicidale automutilatie, Periodiek explosieve stoornis, Ontremd-sociaalcontactstoornis, Normoverschrijdend-gedragsstoornis, Borderline-persoonlijkheidsstoornis, allemaal afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar en wat het beste betaald wordt door de verzekeringsmaatschappijen.

Al deze ‘diagnoses’ negeren de oorzaak

Al deze zogenaamde ‘diagnoses’ negeren het gemeenschappelijk kenmerk van al deze stoornissen: de oorsprong, de oorzaak: het vroegkinderlijk trauma en de verstoring van veilige hechting. Als we deze sociale realiteit zouden erkennen, kunnen we stoppen met zoeken naar mysterieuze biochemische processen waar ontelbare onderzoeksinstituten zich mee bezighouden en het geld en tijd wat er vrijkomt steken in het optuigen van een maatschappelijk gezondheidssysteem dat focust op het voorkomen en herstellen, het creëren van optimale omstandigheden waarin kinderen en jongvolwassenen zich kunnen ontwikkelen en opbloeien.

De keerzijde van PTSS

Er is een andere kant aan het verhaal van PTSS. Eenmaal erkend als stoornis, kwam er een leuke hoeveelheid geld vrij voor research om ‘evidence based’ behandelingen te ontwikkelen. Ik ben altijd een groot voorstander geweest van het toetsen van het effect van psychische behandelmethoden, inclusief hoe goed ze werken, voor wie en wat de beperkingen ervan zijn. Mijn collega’s en ik hebben diverse wetenschappelijke, peer-reviewed artikelen geschreven over het effect van een grote diversiteit aan psychiatrische behandelmethoden, van Prozac tot EMDR en van yoga tot theaterprogramma’s en neurofeedback. Maar de wedloop naar evidence-based behandelingen heeft een vernietigend effect gehad op ons werkveld. Wat er gebeurde is dat onderzoekers, zodra ze een behandeling vonden die beter was dan nietsdoen, deze onmiddellijk ‘evidence based’ gingen noemen. Dat heeft een zekere logica in zich, totdat de politiek zich ermee ging bemoeien en het overnam.

De wetenschap stagneert

Op dit moment stagneert de wetenschap, omdat de meeste onderzoeksgelden focussen op basale mechanismen, correlaties, neuroimaging studies en epigenetica, terwijl er nagenoeg geen overheidsgelden gaan naar onderzoek in werkelijk innovatieve behandelingen. Alleen de behandelingen die zich gemakkelijk laten protocolliseren, zoals CBT, exposuretherapie, medicatie en EMDR zijn grondig onderzocht. Maar bij PTSS is medicatie alleen marginaal helpend, zoals keer op keer is aangetoond. Toch blijft men deze medicatie voorschrijven, miljarden dollars gaan daarin om. Bij wijze van contrast, somatische therapieën, zoals Sensorimotor psychotherapie en Somatic Experiencing zijn niet onderzocht op hun effect, net als bijvoorbeeld hypnotherapie, wat al zeker een eeuw geldt als de gouden standaard voor PTSS. Zo is er ook weinig ‘hard’ bewijs voor Innerlijk kindwerk, of neurofeedback, terwijl veel behandelaren die gespecialiseerd zijn in het behandelen van getraumatiseerden, deze behandelingen onder de meest effectieve scharen die hen ter beschikking staan.

Het resultaat is desastreus

De uitkomst van de politiek van diagnoses en ‘evidence based’ behandelingen is dat in de meeste GGZ instellingen die afhankelijk zijn van wat de verzekering vergoed, de behandelaren verplicht worden om behandelingen in te zetten waarbij je vraagtekens kunt zetten bij hun effect. De éne na de andere studie toont aan dat deze behandelingen op zijn best 40% verbetering geven in de symptomen, wat maar een heel klein beetje boven het placebo-effect uitstijgt, en dat terwijl een derde van de patiënten voortijdig is gestopt met de behandelingen.

Verwoeste levens, verkwanseld geld

Toch is er kennelijk niet genoeg zorg over verwoeste levens en verkwanselde gelden om de groeiende invloed van de ‘evidence based’ behandelingen te remmen. Intussen is de Veteranen Administratie een struikelblok, omdat ze vertrouwen op de evidence-based behandelmethoden en de verdere exploratie van effectieve behandelingen afremmen. Opnieuw zien we ons geconfronteerd met een politieke realiteit: Veel van de behandelingen die deskundige behandelaren het meest effectief vinden, zijn alleen beschikbaar voor mensen die deze zelf kunnen betalen.

De impact van diep doordringend trauma

De impact van pervasief, diep doordringend trauma, wordt voor het grootste deel genegeerd door onze maatschappij. We weten dat één op de acht kinderen in Amerika slachtoffer is van mishandeling, dat de helft van alle kinderen op de wereld worden blootgesteld aan extreem geweld. De ACE-studies (Zie hier een blog over de ACE-studies: Negatieve Ervaringen in de Kindertijd) hebben laten zien dat blootstelling aan familiegeweld en emotioneel misbruik het grootste en duurste medische probleem is in Amerika. Onze maatschappij komt in actie tegen bedreigingen zoals ISIS, maar voor de meeste Amerikaanse kinderen komt het gevaar niet van buitenlandse terroristen. Zij zijn het slachtoffer van de sociale omgeving waarin zij opgroeien.

Hoe de politiek hierop van invloed is

De vraag rijst waarom we, als maatschappij, het verwoestende effect van vroegkinderlijk misbruik en verwaarlozing negeren? Hier zien we opnieuw de invloed van de politiek. In veel Europese landen, Singapore, Japan en Korea hebben regeringen de bewijzen van het desastreuze effect van geweld in de familiesfeer, sociale uitsluiting en armoede in hun maatschappelijk beleid opgenomen. In feite zeggen zij: ‘Oké, we moeten armoede bestrijden en het veilig maken voor kinderen om op te groeien door daar geld voor ter beschikking te stellen.’ In de Verenigde Staten is dit nog niet gebeurd. Misschien is dit ook een belangrijke factor in bijvoorbeeld hoeveel mensen er vastzitten: In Nederland is dat 68 van de 100.000 inwoners, in de VS is dat 860 per 100.000 inwoners. Amerika is het enige Westerse land dat geen ouderschapsverlof kent. Onze geestelijke gezondheid berust meer op onze postcode dan onze genetische code. Het erkennen van de realiteit van vroegkinderlijk trauma, verwaarlozing en misbruik, zal onvermijdelijk leiden tot een verandering in het sociale systeem. Maar het veld van psychiatrie en psychologie hebben gefaald om deze realiteit onder ogen te zien.

Diagnose zonder wetenschappelijke basis

Zolang we leven met een diagnostisch systeem zonder wetenschappelijke basis, zijn we allemaal een deel van het probleem. Te vaak geven we onze patiënten een stigmatiserend label, dat gebaseerd is op wat de verzekeraar vergoed, in plaats van op wat er werkelijk gaande is. Veel behandelaren hebben mij in vertrouwen verteld dat ze niet eens meer echt een diagnose stellen. Maar hoe kun je iemand behandelen en vragen om daarvoor betaald te worden, zonder dat je een helder idee hebt over wat er mis is en wat er nodig is om dat te herstellen? Hoe zou het zijn als een hartchirurg je zou behandelen voor wat de verzekeraar betaalt, in plaats van uit te zoeken wat er werkelijk mis is met je? Hoe kunnen we onszelf respecteren en het respect verdienen van onze collega’s uit het niet-psychische medische veld, als we ons oor laten hangen naar de meningen van verzekeraars en een goede diagnose en een solide wetenschappelijke basis voor onze behandeling laten varen?

Mensen die ons niet vertrouwen, hebben daar alle reden toe

Als mensen professionals uit de geestelijke gezondheidszorg wantrouwen, hebben ze daar misschien groot gelijk in. Wij zijn slaaf geworden van de verzekeraars en totdat we onze stem laten horen in de politiek van de geestelijke gezondheidszorg, zitten we vast. Het is goed en geruststellend om naar een Netwerk-Symposium te komen en zoveel collega’s te zien die innovatief werk doen. Maar deze conferentie is niet de wereld waar we in leven. We moeten erkennen dat de politiek ons veld vormgeeft en we moeten onze stem laten horen buiten de muren van dit hotel.

***

Bessel van der Kolk, is de auteur van: ‘Traumasporen: het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen’ en meer dan 160 collegiaal getoetste, wetenschappelijke artikelen over trauma, mechanismen en behandelingen.

Polyvagaal theorie en trauma

Geplaatst op 10 juli 2019 door ivonnem

Op LinkedIn kwam ik een artikel tegen uit de Guardian over Stephen Porges over de ‘polyvagal theory’ onder de titel: ‘Survivors are blamed because they don’t fight.’ oftewel: ‘Overlevers krijgen de schuld in de schoenen geschoven, omdat ze zich niet verzetten’

Mijn interpretatie van het artikel:

Wie is Stephen Porges

Stephen Porges is professor in de psychiatrie aan de Universiteit van Noord Carolina. Hij is één van de meest gerenommeerde wetenschappers aan de universiteit van Indiana en hij heeft het Trauma en stress research centrum opgericht. Hij doet onderzoek naar het centrale zenuwstelsel, hoe dit door ervaringen wordt beïnvloed én welk gedrag daaruit voortvloeit. De ‘Polyvagal theory’, in het Nederlands: ‘Polyvagaal theorie’ beschrijft hoe dat werkt.

Een korte uitleg

De Polyvagaal theorie gaat ervan uit dat er evolutionair drie delen van het autonome zenuwstelsel zijn, die de respons op acute stress regelen. Het oudste systeem heeft als overlevingsstrategie om te doen alsof je dood bent. Daarna is het ‘vluchten/vechten’ mechanisme ontstaan, een systeem dat het lichaam als het ware mobiliseert en als laatste is het ‘sociale betrokkenheidssysteem’ ontstaan. Dat laatste kan ontdekken wat veilige elementen in een situatie zijn en die ook daadwerkelijk communiceren naar anderen.

Het belangrijkste uit de polyvagaal theorie voor de hulpverlener

Wanneer er in een situatie elementen van veiligheid geïntroduceerd worden, kan het autonome zenuwstelsel helpen om weer naar een gezonde response te gaan.

Hoe ziet dat er in de praktijk uit?

Wanneer je met een levensbedreigende situatie te maken hebt, dan is de eerste en meest waarschijnlijke response: dood spelen, gedissocieerd raken. Tonische immobiliteit is de meest voorkomende reactie op verkrachting of seksueel misbruik. Maar liefst 70% van de slachtoffers van verkrachting rapporteert dit.

Het misverstand over vechten en vluchten

Therapeuten dachten voorheen dat ‘vechten en vluchten’ de eerste reacties waren, maar dat blijkt niet waar te zijn. De eerste reactie is bevriezen. In het verleden kregen slachtoffers echter te horen dat dit niet kon en kregen ze kritische vragen over ‘Waarom heb je niet gevochten?’

Erkenning in plaats van miskenning

Overlevers krijgen de schuld en schaamte omdat ze niet mobiliseerden. Ze vechten en vluchten niet uit de situatie. Dit misverstand heeft veel leed veroorzaakt. Het lichaam, het autonome zenuwstelsel, legt de boel plat en het slachtoffer kan zich letterlijk niet verweren, daarnaast verhoogt het de pijngrens. Deze wetenschappelijke inzichten hebben ook enorme implicaties voor ons rechtssysteem.

ACE en de polyvagaal theorie

ACE is een onderzoek dat de gevolgen van blootstelling aan vroegkinderlijk trauma blootlegt. Het is in die zin een belangwekkend onderzoek dat het de enorme impact van traumatische gebeurtenissen laat zien, op de levensverwachting en op de risico’s op bijna alle dodelijke ziekten. Het laat het belang van traumaonderzoek zien. De polyvagaat theorie laat zien dat het niet zozeer de traumatische gebeurtenis is die bepaalt hoe groot de schade op latere leeftijd is, maar de (autonome) reactie op de gebeurtenis.

De reactie op de traumatische gebeurtenis

Wanneer iemand een traumatische gebeurtenis meemaakt, interpreteert het lichaam wat er gebeurt als levensbedreigend. Op dat moment vindt er een enorme verschuiving plaats in hoe het zenuwstelsel werkt. Dit heeft invloed op hoe onderliggende fysieke systemen werken, het heeft impact op sociaal gedrag, psychologische ervaringen en op de fysieke uitkomsten zoals het ACE onderzoek aantoont.

De vraag opnieuw formuleren

Het ACE onderzoek focust op de aanwezigheid van negatieve ervaringen in de kindertijd. Maar dat is volgens de polyvagaal theorie nog maar het begin. Waar het werkelijk om draait is de reactie op deze negatieve ervaringen.

Veilige ruimte voor getraumatiseerden

Wanneer iemand getraumatiseerd is, heeft het lichaam geleerd om alert te zijn op bedreigingen. Wanneer dit getriggerd raakt, gaat het lichaam zich voorbereiden, wordt gespannen en defensief. Dit zijn niet de beste omstandigheden voor behandeling. De context, de omgeving waarin behandeling plaatsvindt, wordt daarmee belangrijk voor het welslagen van de behandeling. Daarom is het belangrijk om in te zetten op veilige ruimtes, signalen van veiligheid in te bouwen in de context van de behandelruimte. Iemand die bang is, gaat niet (kunnen) meewerken.

De polyvagaal theorie en de maatschappij

In een polyvagaal geïnformeerde maatschappij, leren we om te luisteren en getuige te zijn van de ervaringen van anderen, zonder oordeel. Luisteren is onderdeel van co-regulatie. Het is een manier waarop we ons weer veilig gaan voelen in ons lichaam. Gehoord worden, oprechte interesse van de ander, iemand die geanimeerd luistert, vragen stelt en meeleeft, sterkt ons gevoel van veiligheid. Zo help je getraumatiseerden om zich weer veilig te voelen in hun lichaam.

Concreet wat de polyvagaal theorie volgens mij adviseert:

Een praktijkruimte dient elementen, symbolen en signalen van veiligheid te bieden.
Een therapeut dient eerst en vooral empathisch te luisteren zonder oordeel.
Het is de reactie op het trauma (de overlevingsmechanismen) en niet zozeer het trauma zelf dat begrepen dient te worden.
Een ervaring van veiligheid is noodzakelijk om met trauma te werken.

Pas als aan deze voorwaarden voldaan is, kan het centrale zenuwstelsel van de cliënt gekalmeerd worden. Pas als dat gelukt is, kun je, gedoseerd, aan de slag met het verwerken van de inhoud van het trauma.

Het originele (Engelstalige) artikel lezen? Dat kan op de site van Guardian

Waarom we ‘vermijding’ beter kunnen vermijden

Geplaatst op 9 juli 2019 door ivonnem

Beantwoorden

Ik hoor het steeds vaker van klanten. Ze zijn ergens in therapie geweest en die therapie sloeg niet aan. De therapeut zegt dan iets als: ‘Volgens mij zit je in de vermijding’ en ‘Ik kan je niet verder helpen’. Dat laatste is waar, dat eerste is zeer discutabel. Want wat is dat, ‘in de vermijding zitten’? En wat is daar de oorzaak van?

Vermijding is gezond

Vermijding kan een afweermechanisme zijn dat heel goed werkt. Als je seksueel misbruik hebt meegemaakt, zijn er vaak bepaalde plekken, handelingen en personen die je liever vermijdt. Vermijding kan terecht, neutraal of onterecht zijn.

Terechte vermijding

Slachtoffers van seksueel misbruik zijn vaak hyperalert op manipulatie. Als zij in een situatie het gevoel krijgen dat ze een bepaalde richting uitgestuurd worden, gaan de hakken in het zand. Terechte vermijding, zeker als dat in therapie gebeurt. Want het doel van therapie is niet dat de cliënt naar een bepaalde uitkomst geloodst wordt, maar dat de cliënt zelf het roer weer in handen krijgt.

Neutrale vermijding

Neutrale vermijding zijn voorbeelden van vermijding die niet terecht zijn, maar ook niet storend. Een mooi voorbeeld vind ik, is als een cliënt bepaalde seksuele handelingen niet wil doen, omdat ze te veel lijken op wat de misbruiker met hen deed. Als die cliënt een seksueel repertoire heeft dat bevredigend is voor die persoon en eventuele partners, dan is er niets mis mee om die specifieke handelingen te vermijden.

Onterechte vermijding

Wanneer vermijding een probleem vormt voor de cliënt, wanneer het zijn of haar functioneren in de weg zit, kortom, wanneer de cliënt er last van heeft, dan is de vermijding storend en onterecht. Het is daarbij van belang dat de vermijding door de cliënt als storend wordt ervaren. Wat de therapeut ervan vindt doet er in feite niet toe en precies daar gaat het vaak mis.

‘Je zit in de vermijding’

Wanneer een cliënt de boodschap ‘Ik kan niets voor je betekenen, want je zit in de vermijding’ krijgt, dan is dat een subtiele vorm van victim blaming. Soms wordt het zelfs een stoornis genoemd, zoals in ‘U heeft een vermijdende persoonlijkheidsstoornis’. Maar klopt dat wel? Kun je spreken van vermijding als een cliënt zijn uiterste best doet? Elke sessie komt opdagen? Confronterende therapieën gewoon aangaat?

Trauma vraagt tijd

Slachtoffers van seksueel misbruik hebben vaak meer tijd nodig om dingen bespreekbaar te maken. Om te groeien in vertrouwen, in zichzelf en in de therapeut. Om de moed bij elkaar te rapen om naar hun diepste trauma te gaan. Hun diepste trauma linkt naar doodsangst.

‘Ga maar even naar je diepste angst’

Waar je, als therapeut, slachtoffers toe uitnodigt, is om naar hun pure, onversneden kind-emoties te gaan. Naar de doodsangst die ze als kind hebben ervaren, waar ze hun hele leven al voor op de vlucht zijn. Jij hebt als therapeut geen enkel zicht op de diepte van het trauma. De mate van vermijding is zelfs de enige maatstaf die je daarvoor hebt! Daarbij past alleen maar het tempo van de cliënt. Hoe frustrerend dat ook is voor jou als therapeut.

Stop met victim blaming

Slachtoffers van seksueel misbruik hebben vaak al een overactief schuldgevoel. Zij zijn meer dan gemiddeld gevoelig voor victim blaming. Zij ervaren en interpreteren gebeurtenissen vaak met een schuldige bril op. ‘Je zit in de vermijding’ betekent dan al snel dat zij het fout doen, dat zij niet goed zijn. Dat ze afgewezen worden, omdat ze niet snel genoeg van hun trauma afkomen. Alsof ze niet goed genoeg hun best doen.

De vermijdende persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM

De vermijdende persoonlijkheidsstoornis, ook wel ontwijkende persoonlijkheidsstoornis genoemd, wordt als volgt omschreven: Een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken:

vermijdt activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zich meebrengen vanwege de vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing
wil niet bij mensen betrokken raken, tenzij ze er zeker van zijn dat men hen aardig vindt
toont gereserveerdheid in intieme relaties uit angst vernederd of uitgelachen te worden
is gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties bekritiseerd te worden of afgewezen te worden
is in intermenselijke situaties geremd, heeft het gevoel tekort te schieten
ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en onaantrekkelijk of minderwaardig
is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico’s te nemen of betrokken te raken bij nieuwe activiteiten, omdat deze hem in verlegenheid zouden kunnen brengen

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis? Ik zie het niet

Wat ik zie in de mensen die ik begeleid, is juist een enorme moed om het aan te gaan, om terug te gaan naar het trauma van seksueel misbruik, naar het gevoel van doodsangst dat daarmee samenhangt. Ik zie mensen die, ondanks dat hun vertrouwen in mensen ten diepste beschadigd is, de moed vinden om toch, schoorvoetend, weer iemand te vertrouwen. Om zich kwetsbaar op te stellen en om hulp te vragen.

Terug naar terecht vermijdend

Wanneer een therapeut zegt dat een cliënt een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft, zonder gedegen diagnostisch onderzoek, dan zie ik een therapeut die zich voor zijn of haar eigen falende hulpverlening probeert in te dekken. Die zich verschuilt achter een (ongestaafde) diagnose: ‘Wat ik doe werkt niet maar dat ligt niet aan mij, de cliënt is vermijdend’. Daarmee legt de therapeut de schuld bij de cliënt. Dit soort therapeuten zou ik (terecht) vermijden.