We kennen inmiddels allemaal wel de Post Traumatische Stress als begrip, in zijn meest extreme vorm kom je dit tegen als een stoornis: PTSS. Maar laatst kwam ik een verhaal tegen van één van de leiders op het gebied van trauma, Mark Epstein (geen relatie met die andere Epstein), over Pre-Traumatische Stress. Een begrip dat meteen bij mij resoneert.
Pre-Traumatische Stress
Trauma, zegt Mark Epstein, is inherent aan onze psyche. Al in de psychoanalyse gaat het over trauma’s in de kindertijd. In ons leven krijgen we allemaal te maken met dood, ziekte, conflict, etc. De mate waarin dit angst oproept, is volgens mij ook de mate waarin we deze zaken traumatisch kunnen noemen.
Mijn idee over Pre-Traumatische Stress
Als ik kijk naar de manier waarop stress eruit ziet als het gaat om seksueel misbruik, dan zie ik een gevaarlijke mengeling van Post Traumatische Stress en Pre-Traumatische stress. Het begint bijvoorbeeld met een getriggerde herinnering. Plotseling gebeurt er iets waardoor je lichaam en geest bevriezen: Post Traumatische Stress.
Na de trigger
Na de trigger en bevriezing, komt een tijd waarin je daar weer uitkomt. Je wordt gerustgesteld of je kalmeert jezelf, de trigger verdwijnt of de herinnering wordt afgezwakt. Maar daarna: afhankelijk van hoe je overlevingsmechanismen in elkaar zitten, kun je terecht komen in Pre-Traumatische stress. Je krijgt angst voor de angst.
Vermijding als strategie tegen Post Traumatische Stress
Wanneer je vermijding als overlevingsmechanisme hebt, dan kom je in feite in de Pre-Traumatische Stress te zitten. Je wordt bang voor de triggers zelf. De triggers worden het trauma. Omdat vermijding van de trigger het probleem (de gevoelens die kleven aan de herinnering) niet oplost, is het nodig dat je altijd alert bent, immers je kunt zo maar ineens weer getriggerd raken als je niet uitkijkt. Dat is volgens mij Pre-Traumatische Stress.
Chronische stress versus acute stress
Wanneer je vermijding inzet, verruil je dus in feite de acute stress van de PTS(S) voor de meer chronische stress van Pre-Traumatische Stress. Hyperalert zijn kost ongelofelijk veel energie en ligt zo weer aan de basis van allerlei fysieke en mentale klachten rondom vermoeidheid. En vermoeidheid is weer een factor die het terugkomen van herinneringen bevordert (want ook het onderdrukken van herinneringen kost energie). Zo is het kringetje rond en kom je in een neerwaartse spiraal.
De stress-spiraal doorbreken
Er wordt vaak gewerkt aan Post Traumatische Stress, omdat dit het meest in het oog springende symptoom is, maar volgens mij is de spiraal makkelijker te doorbreken als we inzetten op het verlichten van de Pre-Traumatische Stress. Als we de angst voor de angst kunnen doorbreken, wordt ook het werken aan een PTS(S) vergemakkelijkt.
Hoe kun je de stress-spiraal doorbreken?
Een goede manier om te werken aan het doorbreken van de stress-spiraal is bijvoorbeeld ‘The work’ van Byron Katie. Gedachten die aanzetten tot angst kun je daarmee omzetten. Een andere manier is het werken met overtuigingen met behulp van NLP. Door de chronische stress te verminderen, wordt het makkelijker om de acute stress onder ogen te durven zien.
Psychiatry Research, een gerenommeerd blad dat ‘Peer reviewed’ onderzoeken (door collega’s gecontroleerd op kwaliteit) publiceert, heeft een onderzoek gepubliceerd van de Universiteit van Liverpool over psychiatrische diagnoses.
De voornaamste conclusie uit het onderzoek
De meeste psychiatrische diagnoses zijn wetenschappelijk gezien waardeloos als middel om verschillende stoornissen te onderscheiden. Het artikel hierover verscheen op Neurosciencenews.com en ik heb dit vertaald voor jullie.
Gedegen onderzoek van Universiteit van Liverpool
Het onderzoek, dat geleid werd door researchers van de Universiteit van Liverpool bestond uit een gedetailleerde analyse van vijf belangrijke hoofdstukken uit de meest recente editie van het alom gebruikte ‘Diagnostisch en Statistisch Handboek (DSM), over Schizofrenie, Bipolaire stoornis, Depressieve stoornissen, Angststoornissen en Trauma gerelateerde stoornissen.
Gemeenschappelijke taal
Diagnostische handboeken zoals de DSM zijn een poging om een gemeenschappelijke diagnostische taal te creëren voor professionals in de psychische gezondheidszorg. Het idee is om een definitieve lijst van psychiatrische diagnoses te maken, inclusief hun symptomen.
De voornaamste conclusies uit het onderzoek
Psychiatrische diagnoses gebruiken allemaal verschillende besluitvormingsregels.
Er is een enorme overlap in symptomen tussen de verschillende diagnoses.
Bijna alle diagnoses maskeren de rol van trauma en negatieve ervaringen.
Diagnoses vertellen ons weinig over individuele patiënten en de behandeling die zij nodig hebben.
De auteurs van het onderzoek concluderen dat diagnostische labels een ‘onzuiver categorisch systeem’ vormen.
De hoofdonderzoeker, Dr. Kate Allsopp van de Universiteit van Liverpool:
‘Al creëren de diagnostische labels de illusie van een verklaring, deze labels zijn wetenschappelijk gezien betekenisloos en ze kunnen stigmatiseren en vooroordelen veroorzaken. Ik hoop dat dit onderzoek professionals in de geestelijke gezondheidszorg zal stimuleren om voorbij diagnoses te denken en andere verklaringen voor psychische problemen te overwegen, zoals trauma en andere negatieve levenservaringen.’
Professor Peter Kinderman, van de Universiteit van Liverpool, zegt:
‘Deze research bewijst eens te meer dat de biomedisch diagnostische benadering in de psychiatrie niet passend is. Diagnoses worden vaak en zonder kritische blik geponeerd als ‘echte ziektes’, maar zijn in feite gecreëerd op basis van inconsequente, verwarde en elkaar tegensprekende patronen van grotendeels arbitraire criteria. Het diagnostisch systeem gaat uit van de foutieve veronderstelling dat alle psychische nood voortkomt uit stoornissen en leunt bovendien zwaar op subjectieve oordelen over wat normaal is.’
Professor John Read, van de Universiteit van Oost Londen zegt:
‘Misschien is het tijd dat we stoppen te pretenderen dat medisch klinkende namen ook maar iets bijdragen aan ons begrip van de complexe oorzaken van menselijke nood of helpen bepalen welke soort hulp we nodig hebben als we in psychische nood zijn.’
Mijn eigen kijk op dit onderzoek
Mijn eerdere artikel, over of seksueel misbruik in de GGZ thuishoort, belicht hetzelfde thema van een andere kant. Psychiatrische diagnoses zijn vervreemdend als iemand een volstrekt normale reactie heeft op abnormale, belastende omstandigheden.
Recent Nederlands onderzoek
In recent Nederlands onderzoek is de tevredenheid van seksueel misbruikte cliënten onderzocht. Hierbij wordt als belangrijkste conclusie gezegd dat het bespreken van het seksueel misbruik de meest significante factor is voor tevredenheid van cliënten. Net dat aspect, de rol van trauma en negatieve ervaringen, wordt door de diagnostische handboeken gebagatelliseerd en gemaskeerd.
Kritische blik op psychiatrische diagnoses
Het is fijn dat een gerenommeerde universiteit kritisch heeft gekeken naar de interne logica van handboeken van diagnostiek die, helaas, tamelijk kritiekloos zijn ingevoerd en inmiddels gelden als de standaard binnen de psychiatrie. Ik ben blij met dit kritische onderzoek, dat mijn intuïtie en ervaring hierin wetenschappelijk onderbouwt.
Psycholoog en lid van de Jonge Akademie Elke Geraerts, schreef over hervonden herinneringen in: ‘Een herinnering verjaart niet’:
“De nadruk ligt in deze berichten vaak op de dader. En terwijl verhalen over de dader breed worden uitgemeten in de pers, is er veel minder aandacht voor de gevolgen voor het slachtoffer.”
De gevolgen van kindermisbruik voor het slachtoffer worden veel minder belicht. Dat is raar, omdat het veel gevolgen heeft op de korte én lange termijn.
Langetermijn gevolgen
Ongeveer een kwart van de slachtoffers krijgen later last van post-traumatische stress. Daarnaast zijn depressie, stemmingswisselingen en moeite om jezelf te handhaven in de maatschappij gevolgen die vaak voorkomen. Ook kun je last hebben van herinneringen die zich opdringen tijdens seks of intimiteit. Voor een lijst van mogelijke gevolgen klik hier.
Hele jonge slachtoffers
Maar hoe zit dat als je nog heel jong bent ten tijde van het misbruik? Een kind van drie jaar of jonger heeft geen idee van wat seks is. Kinderen dragen deze onaangename ervaring met zich mee, zonder er een naam aan te kunnen geven. Als deze herinneringen boven komen, is er vaak verwarring en voor het eerst wordt de ervaring geduid, met de kennis van nu, als seksueel misbruik.
Herinneringen naar aanleiding van een trigger
Vaak komt er na jaren ineens een herinnering naar boven, meestal naar aanleiding van een trigger. Dat kan een gebeurtenis zijn of een gevoel, dat doet denken aan (symbool staat voor) de eerdere traumatische ervaring.
Hervonden herinneringen n. a. v. mediaberichten
Door de vele berichten in de pers de afgelopen tijd, zijn er meer mensen getriggerd geraakt. Hun herinneringen komen terug of herinneringen die er altijd al waren worden in een ander daglicht gezien, met de nieuwe informatie over seksueel misbruik erbij.
Zijn die herinneringen echt?
Deze herinneringen zijn net zo echt als alle andere herinneringen. Dingen waar je langere tijd niet aan hebt gedacht, kun je activeren door bijvoorbeeld terug te gaan naar de plek waar ze gebeurden. Dat geldt voor traumatische herinneringen net zo goed als voor ‘gewone’ herinneringen.
Wat bedoelen ze dan met valse herinneringen?
Valse herinneringen bestaan, maar het is uiterst onwaarschijnlijk dat deze zullen ontstaan vanwege berichtgeving in de media of op andere manier getriggerde, spontane herinneringen. De enige manier waarop valse herinneringen kunnen ontstaan, is door suggestie van een subject onder hypnose/verhoogde staat van ontvankelijkheid door drugs o.i.d. Verreweg de meeste van de verhalen over hervonden herinneringen zijn dus gewoon waar.
Misbruik bij mannen/ jongens en hoe ziet er dat nu werkelijk uit
Sinds een aantal jaren begeleid ik met name mannen met een misbruikverleden en ik moet zeggen: dat valt niet mee. Ik durf gerust te stellen dat er een enorme beerput opengetrokken wordt en dat het woord ravage bij me opkomt.
Bespreekbaarheid
Hoewel ik door mijn eigen misbruikverleden eigenlijk nergens van schrik, moet ik zeggen dat ik toch nog, vaak na afloop van zo’n bijeenkomst, geraakt wordt door de heftigheid en complexiteit van de verhalen van deze mannen.
Vrouwen als dader
Wat ik ook nog specifiek kwijt wil, het daderschap van vrouwen is iets wat ik zelf ook ervaren heb en wat nog steeds een heel tricky onderwerp is, zeker in dit #metoo-tijdperk. In mijn praktijk merk ik dat ongeveer 1/3 van de mannen die zich bij mij melden, door vrouwen (soms moeders, vaak oudere zussen) ontmaagd cq seksueel misbruikt zijn.
Representatieve cijfers over misbruik door vrouwen?
Of éénderde representatief is, daar durf ik geen uitspraak over te doen, maar in mijn praktijk ontstaat in elk geval een heel ander beeld dan het standaard beeld, waarin bijna uitsluitend mannen dader zijn. Ik denk dat dit komt, omdat veel mannen zich pas nu beginnen te beseffen dat ze ook seksueel misbruikt zijn en het eerst zo niet eens zagen of wilden zien.
Verwerking/ontkenning
Vaak merk ik dat deze mannen, wanneer ze het weggedrukte misbruik op latere leeftijd bespreekbaar willen maken, door vrouwen in hun omgeving gekleineerd worden. De onderliggende boodschap is dat het ontmaagden van een jongen, hem de kans geeft om man te worden. Een totaal verkeerde veronderstelling, het tegenovergestelde is eerder waar.
Populair liedje, nader bekeken
Ik moet ook denken aan het liedje van Rob de Nijs, genaamd ‘Zomer’. Hierin bezingt hij zijn ontmaagding: ‘Ik was 16 en zij was 28 …’ Niemand lijkt dit te storen. Maar als de tekst: ‘Ik was 28 en zij was 16’ zou zijn, dan zou dit nummer in de huidige tijd niet meer gedraaid kunnen worden.
Er wordt vaak lacherig of kleinerend over gedaan wat extreem pijnlijk is…
Lacherige reacties of kleinerende opmerkingen maken mannen, die door een vrouw misbruikt zijn, extreem kwetsbaar. Vaak zijn ze door het seksueel misbruik inderdaad geen echte man geworden. Ze hebben de baard niet in de keel gekregen; houden een afgeknepen piepstem, of verbergen zich juist achter stoerheid: ‘mij krijg je niet’.
Diepe schaamte, mannelijke kwetsbaarheid
Diep van binnen zijn het jongetjes gebleven, die zich schamen voor een erectie of gewoon niet weten hoe ze ermee moeten dealen. Ik begin te denken dat de mannelijke seksualiteit misschien nog wel kwetsbaarder is dan de vrouwelijke. Vanwege het zichtbare, meetbare, … enfin het mag duidelijk zijn wat ik bedoel.
Schade en behandeling
Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat de (gevolg) schade bij seksueel misbruik van jongens nog groter is dan bij meisjes. Daarbij komt dat het, nog steeds, een gegeven is dat het zeer, zeer moeilijk bespreekbaar is.
Gebrek aan veiligheid en groot taboe
Een concreet voorbeeld: Ik had laatst een cliënt die uitbehandeld was bij de GGZ. Hij vertelde in zijn eerste consult bij mij wat er eigenlijk gebeurd was. Ik hem vroeg of hij dat gedeeld had in zijn 20-jarige zoektocht. Hij zei: ‘nee’. Gewoon omdat de veiligheid ontbreekt vanwege het grote taboe. Ook willen ze het meestal absoluut niet delen met een vrouw c.q. in vrouwelijk gezelschap.
Mijn antwoord op dit taboe
Ik ben vorig jaar gestart met mannengroepen, om dit bespreekbaar te maken. Het leed is echt onvoorstelbaar groot evenals de behoefte om het te delen. Ik merk, nu ik deze groepen geef, als antwoord op mijn eigen verleden. Het is geen ‘Walk in the park’, Het is Zingeving met een hoofdletter.
Visioen en mijn verlangen
Nu ik dit zo schrijf, merk ik dat ik een sterk verlangen heb dat mannen en vrouwen meer gaan connecten voorbij de #metoo-beweging. Dat we ophouden met wijzen (naar elkaar) en verantwoordelijkheid nemen. Ik heb een tijdje geleden van Ivonne Meeuwsen een filmpje gekregen van een Schotse onderzoekster die onderzoek doet naar misbruik door moeders. De tegenstand die deze onderzoekster ondervindt vanuit vrouwen(bewegingen) is stuitend …
Mijn visioen is dat we seksueel misbruik gaan zien voor wat het is: een verwoestende, ontwrichtende ervaring voor meisjes én voor jongens. Dat we ophouden met elkaar de schuld te geven. Dat we ons gaan richten op de werkelijke vraag.
Wat is de onderliggende oorzaak?
Hoe komt het dat het zó vaak gebeurd in onze cultuur.
Wat is de werkelijke onderliggende oorzaak?
Naast curatieve oplossingen (therapie) zou ik ook graag willen werken aan preventieve oplossingen. Of de wereld, onze maatschappij die zo graag alles indeelt in vakjes, in goed vs kwaad, daar aan toe is betwijfel ik. Ik blijf niettemin hopen!
Het leven begint veilig in de baarmoeder. Na de reis door het geboortekanaal, zijn er in het ideale geval de warme, koesterende, veilige armen van de moeder en de beschermende aanwezigheid van de vader. Die veiligheid wordt wreed doorbroken als een kind seksueel misbruikt wordt. Het is in therapie niet zozeer de uitdaging om die veiligheid te herstellen, maar om de onveiligheid die inherent is aan het leven te leren verdragen.
Veiligheid binnen de behandelrelatie
De cliënt voelt zich bij voorbaat onveilig. Dit is een gegeven, niet omdat de therapeut niet betrouwbaar is, maar omdat de therapeutische setting er bij uitstek één is waar de cliënt de onveilige randjes van het leven gaat verkennen. Waar zijn/haar kwetsbaarheid onderzocht wordt en waar hij/zij leert om te gaan met de onveiligheid in het leven.
Doseren van onveiligheid
We spreken af dat binnen de therapeutische setting alles mag zijn zoals het is. Ook als het raar lijkt. Ook als het afwijkt van de geldende normen. Juist ook de dingen waarvoor de klant zich schaamt. Dat is noodzakelijk, want het zijn vaak die schaamtevolle ervaringen waar de klant mee worstelt. Dit is wat de klant heeft weggestopt en waar nooit meer naar gekeken is. De interpretatie van het kind is nooit meer bekeken en heroverwogen. Juist die interpretatie van het seksueel misbruik moet geüpdate worden.
De schaamte voorbij
Schaamte is een sociale emotie en om schaamte op te lossen heb je de spiegel van een sociale relatie nodig. Om dit te kunnen doen moet er een vorm van veiligheid zijn. De veiligheid bestaat eruit dat het er mag zijn. Dat de klant op deze ene plek niet uitgelachen zal worden, niet de schuld zal krijgen, geen negatieve reactie zal krijgen, geen oordeel.
Elk oordeel is een breuk in vertrouwen
We zijn als mens en als therapeut heel snel geneigd om te oordelen, door de ander te vertellen wat hij of zij moet doen. Wanneer dit gebeurt, is dit bijna altijd een breuk in vertrouwen. Hetzij in het vertrouwen in de therapeut (want die oefent macht uit over de klant) dan wel een breuk in het zelfvertrouwen (want de therapeut heeft ervoor gestudeerd, die zal het wel beter weten). In beide gevallen wordt de eigen regie ondermijnd.
Mag je dan nooit tips geven?
Natuurlijk mag je als therapeut best tips geven, alleen is het van belang dat je je realiseert dat je op zijn best 10% van de situatie van je klant kent. Op basis van die 10% die hij of zij je van hun leven laat zien, kun je, met al je kennis en ervaring, een ‘educated guess’ maken van wat zal helpen. Maar net zo vaak als je daarmee raak zit, zal je daarmee de plank misslaan. Enige bescheidenheid siert je niet alleen, het is noodzakelijk! De expert zit tegenover je. Jouw klant weet beter dan jij wat zal helpen en wat niet.
Veiligheid en onveiligheid
Hoeveel onveiligheid jouw klant kan verdragen is recht evenredig met de mate waarin hij of zij jou kan vertrouwen. Van jouw kant kun je daarin niets anders inzetten dan betrouwbaarheid. Vertrouwen opbouwen kun je niet, dat doet jouw klant. Pas als deze zich veilig genoeg voelt, zal hij of zij zich laten zien. Dit is een moment waarin de klant de illusie van veiligheid loslaat en een zekere mate van onveiligheid durft te dragen. Daar is moed voor nodig. Heldenmoed.
Traumaland is een onveilige plek
Angst heeft de neiging om te groeien, om te plakken aan omstandigheden. Meestal is die angst, als het slachtoffer eenmaal volwassen is, ongegrond. Het vóélt alsof hij/zij doodgaat, maar daadwerkelijk confrontaties met de (dreiging van de) dood zijn gelukkig zeldzaam. De uitdaging van therapie is om traumaland te verkennen, om de onveiligheid te verkennen op een manier die de angst hanteerbaar maakt.
Het helpt als je Traumaland kent
Ervaringsdeskundig zijn heeft twee grote voordelen. De eerste is dat jij het terrein kent. Je kent de valkuilen en de elementen waaruit Traumaland bestaat. Het tweede grote voordeel is dat de klant wéét dat je het kent. De drempel om te vertellen over zijn of haar grootste geheimen is lager, als je weet dat de therapeut zelf ook de weg door die hel heeft gelopen. Het is geen voorwaarde, maar het helpt wel.
Therapeutische technieken zijn ondergeschikt aan ‘er zijn’
Gesprekstechnieken, tips en trucs, kennis over seksueel misbruik, gedegen therapeutische opleidingen en instrumenten, alles wat je als therapeut geleerd en ervaren hebt, het valt in het niet vergeleken met het belang van ‘er zijn’.
Wat betekent ‘er zijn’
‘Er zijn’ betekent dat je geduldig meekijkt met de ander, terwijl deze zijn of haar pad door Traumaland loopt. ‘Er zijn’ betekent dat je getuige bent van de stappen die je klant neemt, de overwinningen die je klant boekt.
Wat wél werkt
Wat wél helpt in het therapeutische proces is als jij, als therapeut, kennis hebt van seksueel misbruik. Als jij erover durft te beginnen. Praten over seksueel misbruik helpt, maar alleen als jij, als therapeut, snapt waar de cliënt het over heeft. Als je ook oog en oor hebt voor wat de cliënt niet durft te zeggen en hem of haar helpt woorden te geven aan het onzegbare.
Nascholing over seksueel misbruik
Omdat kennis werkelijk bijdraagt aan een beter begrip voor de problematiek rondom seksueel misbruik heb ik een opleiding samengesteld. De opleiding bestaat uit twee afzonderlijk te volgen delen: de basisopleiding voor therapeuten die nog weinig ervaring hebben met het thema en de verdiepingstraining voor de gespecialiseerde therapeut.
Elke hulpverlener die zich met het thema seksueel misbruik bezighoud, komt mensen tegen die te maken hebben gehad met georganiseerd, soms geritualiseerd, structureel en gewelddadig seksueel misbruik. De groepen die zich hiermee bezighouden zijn doorgaans sterk hierarchisch georganiseerd en lijken te beschikken over technieken om bewust geheugenbeschadigingen te creëeren, door zowel trauma als drugs. Vaak leiden deze ervaringen tot een gedesorganiseerd geheugen, dissociatie en heftige herbelevingen.
Waarom een recensie van een Engelstalig boek?
Ik bespreek het boek hier, ondanks dat het een Engelstalig boek is waarvoor nog geen Nederlandse vertalling is. Dat is vooral omdat er in het Nederlands weinig of niets te verkrijgen is over deze materie. Het boek van Mimi Cuyvers: ‘Ze komen me halen!’ en het boek van Dianne Bosch, ‘Alles moet open’ zijn daarop de positieve uitzonderingen. Beide zijn verkrijgbaar via onze boekenwinkel.
Het boek ‘The Land of Dark Forgetting’
Het boek van Sarah Cantor is redelijk uniek als het gaat om getuigenissen over satanisch ritueel misbruik. Haar verhaal is samenhangend en wisselt ‘alledaagse werkelijkheid’ af met de traumatische ervaringen. Daardoor blijft het boek te behappen. Een grote verdienste is ook haar verhaal over welke stappen zij in haar helende reis heeft ondernomen.
Een boek met een triggerwaarschuwing
De inhoud van satanisch misbruik is misselijkmakend. De manier waarop kinderen misbruik, mishandeld en geïndoctrineerd worden, is moeilijk verteerbaar. Desondanks is het verhaal heel geloofwaardig: Als je met open ogen naar de wereld kijkt, een wereld waarin kindermisbruik aan de orde van de dag is, waar netwerken opereren zoals dat van Jeffrey Eppstein en Marc Dutroux, waar mensen betalen om baby’s misbruikt te zien worden op het Darkweb en waar religieuze groeperingen onthoofdingen en verkrachtingen als wapenfeiten zien, dan wordt ook het verhaal van Sarah Cantor heel geloofwaardig.
De overlevingskracht van een kind
Een kind kan heel veel overleven. Die veerkracht betekent echter niet dat er later geen problemen uit voortkomen. Zoals Sarah Cantor zegt: ‘Soms ben je dan een heel leven bezig met helen’. En toch kan het, toch doet zij het. Ze vindt zelfs de innerlijke kracht om te komen tot vergeving.
Voor wie is dit boek geschikt?
Hulpverleners die dit thema tegenkomen bij hun cliënten zullen in dit boek zeker herkenning en achtergrondinformatie vinden. Daarnaast wijst het boek naar mogelijkheden om te helen. Voor slachtoffers/lotgenoten is het boek ook goed leesbaar, mits je in een stadium van helen bent dat dit toestaat. Voorzichtigheid en goed voor jezelf zorgen, is zeker geen overbodige luxe als je dit boek leest.
‘Helen als daad van verzet’ is een artikel op de site van Psychotherapy Network wat ik met toestemming heb vertaald voor deze site. Gabor Maté schreef dit artikel naar aanleiding van een symposium in 2019. Het beschrijft de stand van zaken in Amerika, op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en roept therapeuten op tot verzet tegen het heersende wereldbeeld gebaseerd op individualisme.
De stand van zaken
Wanneer je kijkt naar de voornaamste indicatoren van gezondheid in onze maatschappij, wat zie je dan? Elke drie weken sterven er meer mensen aan een overdosis drugs als er in totaal gestorven zijn bij de terroristische aanslag op de World Trade Center op 9/11. Het aantal mensen met een diagnose voor een auto-imuunziekte neemt toe en bij geestelijke gezondheidsproblemen zien we een sneeuwbaleffect. Het aantal kinderen met één of andere zogenaamde medische stoornis blijft stijgen, of we het hebben over ADHD, angststoornissen, depressie, de zogenaamde ‘normoverschrijdend-gedragsstoornis’, ODD, Pervasieve ontwikkelingsstoornis, om het nog maar niet te hebben over de autisme-spectrum stoornissen. Meer en meer kinderen slikken altijd medicijnen. Een angststoornis is de snelst groeiende diagnose onder onze jongeren.
Verklaringen vanuit het medisch wereldbeeld
Hoe verklaren we deze ontluikende problemen? Als medicus ben ik getraind in de gangbare medische traditie. Vanuit dat perspectief worden lichaam en geest als twee gescheiden dingen beschouwd en het individu als los van zijn omgeving. In dat model van de wereld spelen de maatschappij en culturele waarden bijna geen rol in het ontstaan en de dynamiek van ziekte. Alles wordt gereduceerd tot individuele biologie en individueel gedrag. Zo worden bijvoorbeeld verslavingen gezien als persoonlijke keuzes, waardoor de oplossing gezocht wordt in gedragsbeïnvloeding: educatief of strafrechtelijk. In beide gevallen is het enige waar we op inzetten, het beïnvloeden van individueel gedrag, een beetje zoals B.F. Skinner het zou doen in zijn laboratorium, met ratten.
Hoe werkt die gedragsmatige benadering?
Eenvoudig uitgelegd: als je wilt dat een rat naar een bepaald gedeelte van de kooi gaat, geef je hem suiker. Als je wilt dat hij dat gedeelte vermijdt, dien je elektrische schokken toe aan zijn voetjes. De interne ervaring van de rat interesseert je niet en het boeit je niet wat de relatie is van de rat tot de omgeving waarin hij leeft. Je wilt alleen maar bereiken dat de rat iets vermijdt en richting iets anders gaat. Op sociaal gebied is dat onze benadering van verslaving.
Gevolgen van dit wereldbeeld
Een gevolg van dit model van de wereld zien we in de oproep van de recent afgetreden U.S. Hoofdofficier van Justitie, die de programma’s van de tachtiger en negentiger jaren terug wil brengen, die mensen oproepen om ‘Nee tegen drugs’ te zeggen. “Als we deze programma’s terugbrengen,” zegt hij, “dan maken mensen geen verkeerde keuzes meer.” Hij gebruikt daadwerkelijk het woord ‘keuzes’.
Gezondheid gebaseerd op individuele keuzes?
Dat is het dominante wereldbeeld in onze maatschappij: dat mensen zich gedragen, gezond blijven of ziek worden gebaseerd uitsluitend op de persoonlijke keuzes die ze maken. Hoe succesvol die benadering is geweest in het voorkomen van verslaving, zien we terug in het feit dat het aantal mensen dat overlijdt aan overdoses nog steeds stijgende is. Maar dat simpele feit verandert het algemene beeld niet en het heeft al evenmin impact op het juridische denken over verslaving.
De tweede benadering van verslaving
De andere benadering van verslaving is natuurlijk het biologische perspectief. In dit medisch model is verslaving voornamelijk een ziekte van de hersenen, het resultaat van de genetische gevoeligheid van de persoon voor de verslavende substantie. Dus: of het een keuze is die iemand maakt op een bewust niveau of een ziekte die iemand krijgt vanwege een biologische kwetsbaarheid, we reduceren het probleem tot een individu.
Het probleem van beide benaderingen
Het probleem met het individuele perspectief is dat het op geen enkele manier kan verklaren waarom drugsmisbruik zo enorm toeneemt op zo’n grote schaal. De echte bron van verslaving zijn individuele trauma’s in een steeds verdergaand geïsoleerde en ontheemde cultuur. Maar onze maatschappij vindt het fijn om alles tot het individu te reduceren, omdat we dan niet hoeven te kijken naar sociale factoren.
Een onderzoek over racisme
Twee jaar geleden werd er een onderzoek gepubliceerd, waarin werd aangetoond dat hoe vaker een Afrikaans-Amerikaanse vrouw blootgesteld werd aan episodes van racisme, hoe groter haar risico werd op astma. Dat kun je niet verklaren vanuit individuele biologische factoren. En we weten al heel lang dat hoe meer stress ouders ervaren, hoe groter het risico is dat hun kinderen astma krijgen. In dat kader is het interessant om te weten dat de meest voorgeschreven medicijnen van alle medicamenten in Amerika de stress-hormonen zijn.
Cortisol, het stress-hormoon
Of je nu ontstekingen hebt van je zenuwstelsel, je tissues, je pezen, je huid, longen, gewrichten of darmen, je krijgt cortisol voorgeschreven en dat is het stress-hormoon. (Cortisol zorgt er voor dat je ondanks druk kunt blijven presteren. Red.) En toch vraagt geen dokter zich af: ‘Joh, we geven mensen stress-hormonen voor vanalles, is het mogeljik dat stress iets te maken heeft met deze ziekten?’
Stress betreft sociale interactie
Het lijkt voor de hand liggend, maar we vragen ons dit niet af. Ik denk dat er een belangrijke reden voor is. Als we onszelf dit eenmaal gaan afvragen, dan is het onvermijdelijk dat we gaan zien dat stress een sociale interactie betreft. Stress heeft te maken met condities die verder gaan dan de biologie of psychologie van het individu. Dat te erkennen, zet ons wereldbeeld en de manier waarop we onze maatschappij organiseren onder druk.
Connecties
Het is natuurlijk niet nieuw om te kijken naar connecties, in plaats van naar individuen, om te verklaren wat ons overkomt. Twee-en-een-half duizend jaar geleden onderwees de Boeddha dat niets voortkomt uit zichzelf. Dat ons wezen verbonden is met elk ander wezen. Hij gebruikt het beeld van een regendruppel of een blad. “Wanneer je kijkt naar een regendruppel”, zegt hij, “sta dan stil bij alle connecties die nodig waren om die druppel te creëren.” Wat is er voor een blad nodig? De photosynthese hangt af van de zonneschijn, de aarde, de lucht, het water, de bewatering. Dat blad bevat de zon, de hemel en de aarde.
Leven zonder wezenlijke samenhang
Met ons hoofd weten we dit allemaal, maar in ons dagelijks bestaan leven we niet in dit type bewustzijn van wezenlijke samenhang. De afzondering, de individualisatie, zie je terug in hoe we kijken naar gezondheid, naar psychische gezondheid en zeker in hoe we kijken naar de maatschappij.
Sociaal perspectief
De moderne wetenschap komt langzaam terug naar het holistische uitgangspunt, bijvoorbeeld in het bestuderen van interpersoonlijke biologie. Eén manier om interpersoonlijke biologie te begrijpen, is vanuit het sociale perspectief: hoe ons zenuwstelsel en ons brein functioneren is niet persoonsgebonden. Onze gedachten en emoties zijn geen puur individuele fenomenen. Als we kijken naar zoiets als astma bij mensen met een donkere huidskleur die te maken hebben met racisme, dan begrijpen we dat het niet simpelweg een individuele fysiologische respons is: het is een sociale malaise.
De disbalans raakt ons allemaal
De vraag is: Wat gaan we eraan doen? We kunnen niet eindeloos doorgaan met steeds meer medicijnen uitdelen. We moeten kijken naar de stressfactoren die, op een sociaal niveau, spelen bij mensen. Sommige mensen worden door hun geschiedenis, economische of sociale status vaker getroffen dan andere mensen. Maar die disbalans heeft gevolgen voor ons allemaal, we maken allemaal deel uit van hetzelfde systeem. In feite zijn we allemaal onderdeel van datgene wat de gevoeligheid voor astmatische episodes in deze persoon verergert of verbetert. Hetzelfde geldt voor verslaving en voor de meeste fysieke en psychische gezondheidsproblemen.
Helen is een daad van verzet
Helen is in essentie een hogelijk subversieve daad, een daad van verzet, in onze cultuur. Of je nu een medicus of psychotherapeutisch hulpverlener bent, ons werk met mensen bestaat eruit hen te doen beseffen dat het zelfbeeld dat zij hebben, als geïsoleerde, enkel biologische of enkel psychologische wezens, niet klopt. En daarna hen te laten ervaren wat de verbindingen zijn in hun bestaan, in de cultuur waarin we leven en in het functioneren van de hele mensheid. Het gaat erom dat we het idee dat iemands waarde afhangt van hoe goed ze in een abnormale, ongezonde cultuur passen, aanvechten. Als healers in de breedste zin des woords, is dat wat we zouden moeten doen.
***
Gabor Maté, MD, is de auteur het boek dat binnenkort uitkomt, getiteld: ‘The Myth of Normal: Illness and Health in an Insane Culture’ Eerder schreef hij o.a.: ‘Hello Again: A Fresh Start for Adult Children and Their Parents’ en ‘When de body sais no. Exploring the stress-disease connection’
Zijn boeken zijn helaas niet in het Nederlands verkrijgbaar, maar in het Engels kun je ze hier kopen.
Dit artikel is van Bessel van der Kolk, ik heb het vertaald. Het originele artikel verscheen op de website Psychotherapynetworker.org. Het is een weergave van een lezing die Bessel gaf op een congres in 2019. Het omschrijft de Amerikaanse situatie rondom trauma en evidence based behandelingen.
De politieke achtergrond van geestelijke gezondheidszorg
Alles wat mensen doen is in feite politiek, inclusief de manier waarop onze geestelijke gezondheidszorg is georganiseerd. Hoe psychische problemen worden vastgesteld, welke research gefinancieerd wordt en welke therapieën het predicaat ‘evidence based’ krijgen, en daardoor ook welke interventies door verzekeraars vergoed worden.
Vietnam veteranen
Hoe de diagnose PTSS tot stand is gekomen, is hiervan een goed voorbeeld. In de zeventiger jaren in Amerika werd het steeds lastiger om te ontkennen dat honderdduizenden Vietnam-veteranen psychisch beschadigd waren toen ze terugkwamen uit de oorlog. Ze zochten hulp omdat ze last hadden van woedeaanvallen, zichzelf niet konden kalmeren, niet konden slapen en ze voelden zich niet present in het heden. Erkenning dat deze problemen voortkwamen uit hun ervaringen aan het front zou grote politieke en economische consequenties hebben, dus probeerde het verantwoordelijke departement de problemen te definiëren als een individuele pathologie. In feite wilden ze de problemen van deze mannen afschuiven op hun genen en opvoeding.
De politieke lobby
In stevige politieke onderhandelingen, waarbij veteranenorganisaties en professionals uit de geestelijke gezondheidszorg betrokken waren, is uiteindelijk in 1980 de diagnose PTSS gecreëerd. Onderdeel van het politieke proces was dat er een rechtstreekse link moest zijn tussen de problemen van de veteranen en hun oorlogservaringen. Dat is de reden dat nachtmerries en flashbacks (intrusieve herinneringen aan traumatische oorlogservaringen) de focus kregen, terwijl sociaal-emotionele gevolgen minder aandacht kregen. Deze problemen zijn we langzaamaan steeds beter gaan begrijpen als het resultaat van fundamentele veranderingen in het brein (zie hierover bijvoorbeeld mijn blog over de polyvagaal theorie – red.). Tot op de dag van vandaag focust de diagnose voor PTSS op onprettige herinneringen uit het verleden, in plaats van de problemen met emotieregulatie en problemen om in het heden geassocieerd te blijven.
Géén complexe PTSS in de DSM!
Na de erkenning van PTSS zijn een aantal van ons, die betrokken waren bij die erkenning, verder gegaan met de volgende stap. PTSS is een redelijke diagnose voor veteranen, maar het was duidelijk dat er een veel grotere groep van getraumatiseerde mensen is. Voor elke veteraan die beschadigd uit de oorlog terugkomt, zijn er minstens dertig kinderen die (thuis) geslagen, seksueel misbruikt, verstoten en verwaarloosd worden. Hoewel ze veel verschillen hebben met oorlogsveteranen, hebben ze veel van dezelfde symptomen. In een antwoord op onze lobby financierde de American Psychiatric Association veldonderzoek voor een nieuwe diagnose: complexe PTSS of DESNOS. Nadat die studie uitkwam, stemde de PTSS-commissie 19 tegen – 2 voor, voor het creëren van een nieuwe diagnose in de DSM. Maar tot onze verbazing werd die diagnose niet opgenomen in de DSM-IV, ondanks overtuigend wetenschappelijk bewijs voor een veel complexere ontwikkelingsverstoring door trauma.
Geen correcte diagnose mogelijk
Het resultaat van deze politieke beslissing is dat we nog steeds geen goede diagnose hebben voor een grote groep patienten die in de context van hun vroegkinderlijke hechtingsrelaties getraumatiseerd zijn geraakt. De DSM geeft in plaats daarvan een enorme hoeveelheid opties: PTSS, Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis, Reactieve hechtingsstoornis, Dissociatieve Identiteitsstoornis, niet-suicidale automutilatie, Periodiek explosieve stoornis, Ontremd-sociaalcontactstoornis, Normoverschrijdend-gedragsstoornis, Borderline-persoonlijkheidsstoornis, allemaal afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar en wat het beste betaald wordt door de verzekeringsmaatschappijen.
Al deze ‘diagnoses’ negeren de oorzaak
Al deze zogenaamde ‘diagnoses’ negeren het gemeenschappelijk kenmerk van al deze stoornissen: de oorsprong, de oorzaak: het vroegkinderlijk trauma en de verstoring van veilige hechting. Als we deze sociale realiteit zouden erkennen, kunnen we stoppen met zoeken naar mysterieuze biochemische processen waar ontelbare onderzoeksinstituten zich mee bezighouden en het geld en tijd wat er vrijkomt steken in het optuigen van een maatschappelijk gezondheidssysteem dat focust op het voorkomen en herstellen, het creëren van optimale omstandigheden waarin kinderen en jongvolwassenen zich kunnen ontwikkelen en opbloeien.
De keerzijde van PTSS
Er is een andere kant aan het verhaal van PTSS. Eenmaal erkend als stoornis, kwam er een leuke hoeveelheid geld vrij voor research om ‘evidence based’ behandelingen te ontwikkelen. Ik ben altijd een groot voorstander geweest van het toetsen van het effect van psychische behandelmethoden, inclusief hoe goed ze werken, voor wie en wat de beperkingen ervan zijn. Mijn collega’s en ik hebben diverse wetenschappelijke, peer-reviewed artikelen geschreven over het effect van een grote diversiteit aan psychiatrische behandelmethoden, van Prozac tot EMDR en van yoga tot theaterprogramma’s en neurofeedback. Maar de wedloop naar evidence-based behandelingen heeft een vernietigend effect gehad op ons werkveld. Wat er gebeurde is dat onderzoekers, zodra ze een behandeling vonden die beter was dan nietsdoen, deze onmiddellijk ‘evidence based’ gingen noemen. Dat heeft een zekere logica in zich, totdat de politiek zich ermee ging bemoeien en het overnam.
De wetenschap stagneert
Op dit moment stagneert de wetenschap, omdat de meeste onderzoeksgelden focussen op basale mechanismen, correlaties, neuroimaging studies en epigenetica, terwijl er nagenoeg geen overheidsgelden gaan naar onderzoek in werkelijk innovatieve behandelingen. Alleen de behandelingen die zich gemakkelijk laten protocolliseren, zoals CBT, exposuretherapie, medicatie en EMDR zijn grondig onderzocht. Maar bij PTSS is medicatie alleen marginaal helpend, zoals keer op keer is aangetoond. Toch blijft men deze medicatie voorschrijven, miljarden dollars gaan daarin om. Bij wijze van contrast, somatische therapieën, zoals Sensorimotor psychotherapie en Somatic Experiencing zijn niet onderzocht op hun effect, net als bijvoorbeeld hypnotherapie, wat al zeker een eeuw geldt als de gouden standaard voor PTSS. Zo is er ook weinig ‘hard’ bewijs voor Innerlijk kindwerk, of neurofeedback, terwijl veel behandelaren die gespecialiseerd zijn in het behandelen van getraumatiseerden, deze behandelingen onder de meest effectieve scharen die hen ter beschikking staan.
Het resultaat is desastreus
De uitkomst van de politiek van diagnoses en ‘evidence based’ behandelingen is dat in de meeste GGZ instellingen die afhankelijk zijn van wat de verzekering vergoed, de behandelaren verplicht worden om behandelingen in te zetten waarbij je vraagtekens kunt zetten bij hun effect. De éne na de andere studie toont aan dat deze behandelingen op zijn best 40% verbetering geven in de symptomen, wat maar een heel klein beetje boven het placebo-effect uitstijgt, en dat terwijl een derde van de patiënten voortijdig is gestopt met de behandelingen.
Verwoeste levens, verkwanseld geld
Toch is er kennelijk niet genoeg zorg over verwoeste levens en verkwanselde gelden om de groeiende invloed van de ‘evidence based’ behandelingen te remmen. Intussen is de Veteranen Administratie een struikelblok, omdat ze vertrouwen op de evidence-based behandelmethoden en de verdere exploratie van effectieve behandelingen afremmen. Opnieuw zien we ons geconfronteerd met een politieke realiteit: Veel van de behandelingen die deskundige behandelaren het meest effectief vinden, zijn alleen beschikbaar voor mensen die deze zelf kunnen betalen.
De impact van diep doordringend trauma
De impact van pervasief, diep doordringend trauma, wordt voor het grootste deel genegeerd door onze maatschappij. We weten dat één op de acht kinderen in Amerika slachtoffer is van mishandeling, dat de helft van alle kinderen op de wereld worden blootgesteld aan extreem geweld. De ACE-studies (Zie hier een blog over de ACE-studies: Negatieve Ervaringen in de Kindertijd) hebben laten zien dat blootstelling aan familiegeweld en emotioneel misbruik het grootste en duurste medische probleem is in Amerika. Onze maatschappij komt in actie tegen bedreigingen zoals ISIS, maar voor de meeste Amerikaanse kinderen komt het gevaar niet van buitenlandse terroristen. Zij zijn het slachtoffer van de sociale omgeving waarin zij opgroeien.
Hoe de politiek hierop van invloed is
De vraag rijst waarom we, als maatschappij, het verwoestende effect van vroegkinderlijk misbruik en verwaarlozing negeren? Hier zien we opnieuw de invloed van de politiek. In veel Europese landen, Singapore, Japan en Korea hebben regeringen de bewijzen van het desastreuze effect van geweld in de familiesfeer, sociale uitsluiting en armoede in hun maatschappelijk beleid opgenomen. In feite zeggen zij: ‘Oké, we moeten armoede bestrijden en het veilig maken voor kinderen om op te groeien door daar geld voor ter beschikking te stellen.’ In de Verenigde Staten is dit nog niet gebeurd. Misschien is dit ook een belangrijke factor in bijvoorbeeld hoeveel mensen er vastzitten: In Nederland is dat 68 van de 100.000 inwoners, in de VS is dat 860 per 100.000 inwoners. Amerika is het enige Westerse land dat geen ouderschapsverlof kent. Onze geestelijke gezondheid berust meer op onze postcode dan onze genetische code. Het erkennen van de realiteit van vroegkinderlijk trauma, verwaarlozing en misbruik, zal onvermijdelijk leiden tot een verandering in het sociale systeem. Maar het veld van psychiatrie en psychologie hebben gefaald om deze realiteit onder ogen te zien.
Diagnose zonder wetenschappelijke basis
Zolang we leven met een diagnostisch systeem zonder wetenschappelijke basis, zijn we allemaal een deel van het probleem. Te vaak geven we onze patiënten een stigmatiserend label, dat gebaseerd is op wat de verzekeraar vergoed, in plaats van op wat er werkelijk gaande is. Veel behandelaren hebben mij in vertrouwen verteld dat ze niet eens meer echt een diagnose stellen. Maar hoe kun je iemand behandelen en vragen om daarvoor betaald te worden, zonder dat je een helder idee hebt over wat er mis is en wat er nodig is om dat te herstellen? Hoe zou het zijn als een hartchirurg je zou behandelen voor wat de verzekeraar betaalt, in plaats van uit te zoeken wat er werkelijk mis is met je? Hoe kunnen we onszelf respecteren en het respect verdienen van onze collega’s uit het niet-psychische medische veld, als we ons oor laten hangen naar de meningen van verzekeraars en een goede diagnose en een solide wetenschappelijke basis voor onze behandeling laten varen?
Mensen die ons niet vertrouwen, hebben daar alle reden toe
Als mensen professionals uit de geestelijke gezondheidszorg wantrouwen, hebben ze daar misschien groot gelijk in. Wij zijn slaaf geworden van de verzekeraars en totdat we onze stem laten horen in de politiek van de geestelijke gezondheidszorg, zitten we vast. Het is goed en geruststellend om naar een Netwerk-Symposium te komen en zoveel collega’s te zien die innovatief werk doen. Maar deze conferentie is niet de wereld waar we in leven. We moeten erkennen dat de politiek ons veld vormgeeft en we moeten onze stem laten horen buiten de muren van dit hotel.
***
Bessel van der Kolk, is de auteur van: ‘Traumasporen: het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen’ en meer dan 160 collegiaal getoetste, wetenschappelijke artikelen over trauma, mechanismen en behandelingen.
Op LinkedIn kwam ik een artikel tegen uit de Guardian over Stephen Porges over de ‘polyvagal theory’ onder de titel: ‘Survivors are blamed because they don’t fight.’ oftewel: ‘Overlevers krijgen de schuld in de schoenen geschoven, omdat ze zich niet verzetten’
Mijn interpretatie van het artikel:
Wie is Stephen Porges
Stephen Porges is professor in de psychiatrie aan de Universiteit van Noord Carolina. Hij is één van de meest gerenommeerde wetenschappers aan de universiteit van Indiana en hij heeft het Trauma en stress research centrum opgericht. Hij doet onderzoek naar het centrale zenuwstelsel, hoe dit door ervaringen wordt beïnvloed én welk gedrag daaruit voortvloeit. De ‘Polyvagal theory’, in het Nederlands: ‘Polyvagaal theorie’ beschrijft hoe dat werkt.
Een korte uitleg
De Polyvagaal theorie gaat ervan uit dat er evolutionair drie delen van het autonome zenuwstelsel zijn, die de respons op acute stress regelen. Het oudste systeem heeft als overlevingsstrategie om te doen alsof je dood bent. Daarna is het ‘vluchten/vechten’ mechanisme ontstaan, een systeem dat het lichaam als het ware mobiliseert en als laatste is het ‘sociale betrokkenheidssysteem’ ontstaan. Dat laatste kan ontdekken wat veilige elementen in een situatie zijn en die ook daadwerkelijk communiceren naar anderen.
Het belangrijkste uit de polyvagaal theorie voor de hulpverlener
Wanneer er in een situatie elementen van veiligheid geïntroduceerd worden, kan het autonome zenuwstelsel helpen om weer naar een gezonde response te gaan.
Hoe ziet dat er in de praktijk uit?
Wanneer je met een levensbedreigende situatie te maken hebt, dan is de eerste en meest waarschijnlijke response: dood spelen, gedissocieerd raken. Tonische immobiliteit is de meest voorkomende reactie op verkrachting of seksueel misbruik. Maar liefst 70% van de slachtoffers van verkrachting rapporteert dit.
Het misverstand over vechten en vluchten
Therapeuten dachten voorheen dat ‘vechten en vluchten’ de eerste reacties waren, maar dat blijkt niet waar te zijn. De eerste reactie is bevriezen. In het verleden kregen slachtoffers echter te horen dat dit niet kon en kregen ze kritische vragen over ‘Waarom heb je niet gevochten?’
Erkenning in plaats van miskenning
Overlevers krijgen de schuld en schaamte omdat ze niet mobiliseerden. Ze vechten en vluchten niet uit de situatie. Dit misverstand heeft veel leed veroorzaakt. Het lichaam, het autonome zenuwstelsel, legt de boel plat en het slachtoffer kan zich letterlijk niet verweren, daarnaast verhoogt het de pijngrens. Deze wetenschappelijke inzichten hebben ook enorme implicaties voor ons rechtssysteem.
ACE en de polyvagaal theorie
ACE is een onderzoek dat de gevolgen van blootstelling aan vroegkinderlijk trauma blootlegt. Het is in die zin een belangwekkend onderzoek dat het de enorme impact van traumatische gebeurtenissen laat zien, op de levensverwachting en op de risico’s op bijna alle dodelijke ziekten. Het laat het belang van traumaonderzoek zien. De polyvagaat theorie laat zien dat het niet zozeer de traumatische gebeurtenis is die bepaalt hoe groot de schade op latere leeftijd is, maar de (autonome) reactie op de gebeurtenis.
De reactie op de traumatische gebeurtenis
Wanneer iemand een traumatische gebeurtenis meemaakt, interpreteert het lichaam wat er gebeurt als levensbedreigend. Op dat moment vindt er een enorme verschuiving plaats in hoe het zenuwstelsel werkt. Dit heeft invloed op hoe onderliggende fysieke systemen werken, het heeft impact op sociaal gedrag, psychologische ervaringen en op de fysieke uitkomsten zoals het ACE onderzoek aantoont.
De vraag opnieuw formuleren
Het ACE onderzoek focust op de aanwezigheid van negatieve ervaringen in de kindertijd. Maar dat is volgens de polyvagaal theorie nog maar het begin. Waar het werkelijk om draait is de reactie op deze negatieve ervaringen.
Veilige ruimte voor getraumatiseerden
Wanneer iemand getraumatiseerd is, heeft het lichaam geleerd om alert te zijn op bedreigingen. Wanneer dit getriggerd raakt, gaat het lichaam zich voorbereiden, wordt gespannen en defensief. Dit zijn niet de beste omstandigheden voor behandeling. De context, de omgeving waarin behandeling plaatsvindt, wordt daarmee belangrijk voor het welslagen van de behandeling. Daarom is het belangrijk om in te zetten op veilige ruimtes, signalen van veiligheid in te bouwen in de context van de behandelruimte. Iemand die bang is, gaat niet (kunnen) meewerken.
De polyvagaal theorie en de maatschappij
In een polyvagaal geïnformeerde maatschappij, leren we om te luisteren en getuige te zijn van de ervaringen van anderen, zonder oordeel. Luisteren is onderdeel van co-regulatie. Het is een manier waarop we ons weer veilig gaan voelen in ons lichaam. Gehoord worden, oprechte interesse van de ander, iemand die geanimeerd luistert, vragen stelt en meeleeft, sterkt ons gevoel van veiligheid. Zo help je getraumatiseerden om zich weer veilig te voelen in hun lichaam.
Concreet wat de polyvagaal theorie volgens mij adviseert:
Een praktijkruimte dient elementen, symbolen en signalen van veiligheid te bieden.
Een therapeut dient eerst en vooral empathisch te luisteren zonder oordeel.
Het is de reactie op het trauma (de overlevingsmechanismen) en niet zozeer het trauma zelf dat begrepen dient te worden.
Een ervaring van veiligheid is noodzakelijk om met trauma te werken.
Pas als aan deze voorwaarden voldaan is, kan het centrale zenuwstelsel van de cliënt gekalmeerd worden. Pas als dat gelukt is, kun je, gedoseerd, aan de slag met het verwerken van de inhoud van het trauma.
Het originele (Engelstalige) artikel lezen? Dat kan op de site van Guardian
Ik hoor het steeds vaker van klanten. Ze zijn ergens in therapie geweest en die therapie sloeg niet aan. De therapeut zegt dan iets als: ‘Volgens mij zit je in de vermijding’ en ‘Ik kan je niet verder helpen’. Dat laatste is waar, dat eerste is zeer discutabel. Want wat is dat, ‘in de vermijding zitten’? En wat is daar de oorzaak van?
Vermijding is gezond
Vermijding kan een afweermechanisme zijn dat heel goed werkt. Als je seksueel misbruik hebt meegemaakt, zijn er vaak bepaalde plekken, handelingen en personen die je liever vermijdt. Vermijding kan terecht, neutraal of onterecht zijn.
Terechte vermijding
Slachtoffers van seksueel misbruik zijn vaak hyperalert op manipulatie. Als zij in een situatie het gevoel krijgen dat ze een bepaalde richting uitgestuurd worden, gaan de hakken in het zand. Terechte vermijding, zeker als dat in therapie gebeurt. Want het doel van therapie is niet dat de cliënt naar een bepaalde uitkomst geloodst wordt, maar dat de cliënt zelf het roer weer in handen krijgt.
Neutrale vermijding
Neutrale vermijding zijn voorbeelden van vermijding die niet terecht zijn, maar ook niet storend. Een mooi voorbeeld vind ik, is als een cliënt bepaalde seksuele handelingen niet wil doen, omdat ze te veel lijken op wat de misbruiker met hen deed. Als die cliënt een seksueel repertoire heeft dat bevredigend is voor die persoon en eventuele partners, dan is er niets mis mee om die specifieke handelingen te vermijden.
Onterechte vermijding
Wanneer vermijding een probleem vormt voor de cliënt, wanneer het zijn of haar functioneren in de weg zit, kortom, wanneer de cliënt er last van heeft, dan is de vermijding storend en onterecht. Het is daarbij van belang dat de vermijding door de cliënt als storend wordt ervaren. Wat de therapeut ervan vindt doet er in feite niet toe en precies daar gaat het vaak mis.
‘Je zit in de vermijding’
Wanneer een cliënt de boodschap ‘Ik kan niets voor je betekenen, want je zit in de vermijding’ krijgt, dan is dat een subtiele vorm van victim blaming. Soms wordt het zelfs een stoornis genoemd, zoals in ‘U heeft een vermijdende persoonlijkheidsstoornis’. Maar klopt dat wel? Kun je spreken van vermijding als een cliënt zijn uiterste best doet? Elke sessie komt opdagen? Confronterende therapieën gewoon aangaat?
Trauma vraagt tijd
Slachtoffers van seksueel misbruik hebben vaak meer tijd nodig om dingen bespreekbaar te maken. Om te groeien in vertrouwen, in zichzelf en in de therapeut. Om de moed bij elkaar te rapen om naar hun diepste trauma te gaan. Hun diepste trauma linkt naar doodsangst.
‘Ga maar even naar je diepste angst’
Waar je, als therapeut, slachtoffers toe uitnodigt, is om naar hun pure, onversneden kind-emoties te gaan. Naar de doodsangst die ze als kind hebben ervaren, waar ze hun hele leven al voor op de vlucht zijn. Jij hebt als therapeut geen enkel zicht op de diepte van het trauma. De mate van vermijding is zelfs de enige maatstaf die je daarvoor hebt! Daarbij past alleen maar het tempo van de cliënt. Hoe frustrerend dat ook is voor jou als therapeut.
Stop met victim blaming
Slachtoffers van seksueel misbruik hebben vaak al een overactief schuldgevoel. Zij zijn meer dan gemiddeld gevoelig voor victim blaming. Zij ervaren en interpreteren gebeurtenissen vaak met een schuldige bril op. ‘Je zit in de vermijding’ betekent dan al snel dat zij het fout doen, dat zij niet goed zijn. Dat ze afgewezen worden, omdat ze niet snel genoeg van hun trauma afkomen. Alsof ze niet goed genoeg hun best doen.
De vermijdende persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM
De vermijdende persoonlijkheidsstoornis, ook wel ontwijkende persoonlijkheidsstoornis genoemd, wordt als volgt omschreven: Een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken:
vermijdt activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zich meebrengen vanwege de vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing
wil niet bij mensen betrokken raken, tenzij ze er zeker van zijn dat men hen aardig vindt
toont gereserveerdheid in intieme relaties uit angst vernederd of uitgelachen te worden
is gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties bekritiseerd te worden of afgewezen te worden
is in intermenselijke situaties geremd, heeft het gevoel tekort te schieten
ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en onaantrekkelijk of minderwaardig
is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico’s te nemen of betrokken te raken bij nieuwe activiteiten, omdat deze hem in verlegenheid zouden kunnen brengen
Vermijdende persoonlijkheidsstoornis? Ik zie het niet
Wat ik zie in de mensen die ik begeleid, is juist een enorme moed om het aan te gaan, om terug te gaan naar het trauma van seksueel misbruik, naar het gevoel van doodsangst dat daarmee samenhangt. Ik zie mensen die, ondanks dat hun vertrouwen in mensen ten diepste beschadigd is, de moed vinden om toch, schoorvoetend, weer iemand te vertrouwen. Om zich kwetsbaar op te stellen en om hulp te vragen.
Terug naar terecht vermijdend
Wanneer een therapeut zegt dat een cliënt een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft, zonder gedegen diagnostisch onderzoek, dan zie ik een therapeut die zich voor zijn of haar eigen falende hulpverlening probeert in te dekken. Die zich verschuilt achter een (ongestaafde) diagnose: ‘Wat ik doe werkt niet maar dat ligt niet aan mij, de cliënt is vermijdend’. Daarmee legt de therapeut de schuld bij de cliënt. Dit soort therapeuten zou ik (terecht) vermijden.
Misbruik bij mannen/ jongens en hoe ziet er dat nu werkelijk uit
Gabor Maté, MD, is de auteur het boek dat binnenkort uitkomt, getiteld: ‘The Myth of Normal: Illness and Health in an Insane Culture’