Wat betekent over ‘Evidence based’?

Ik schrijf een blog over ‘Evidence based’, omdat er veel geschermd wordt met dit begrip, met name om bepaalde vormen van hulpverlening de voorkeur te geven boven andere methoden. Ook worden de vergoedingen van verzekeringen steeds meer gebaseerd op dit nogal vage begrip. Ik ben eens gaan googlen.

Wat betekent het precies als een methode ‘evidence based’ is?

Wanneer een methode ‘Evidence based’ heet te zijn in de menswetenschappen/ hulpverlening, betekent dat ongeveer: Deze methode werkt, statistisch gezien, beter dan andere methoden (die op dezelfde manier getest zijn).

Wat is ‘statistisch gezien’ beter?

Statistisch gezien is een feit relevant als een verschil dat je vindt ‘waarschijnlijk niet door toeval ontstaan is’. Dat is de letterlijke betekenis van statistisch relevant. Of zoiets ook echt relevant is voor jou als cliënt valt te betwijfelen.

‘Evidence based’ vs ‘Wetenschappelijk bewezen’

Evidence based is iets anders dan ‘Wetenschappelijk bewezen’, al delen beide begrippen het kenmerk dat ze eigenlijk geen eenduidige definitie kennen. Over het algemeen gesproken kan men zeggen dat ‘Evidence based’ betekent dat een methode gebruik maakt van ‘informatie uit het wetenschappelijke domein.’

Waaruit bestaat dat wetenschappelijk domein?

Het eigen inzicht van de beroepsbeoefenaar maakt deel uit van het wetenschappelijk domein. Daarnaast zijn er publicaties in een vakblad. Als laatste is daar de ‘rapportage van de cliënt’.  In al deze onderdelen van het wetenschappelijk domein zitten nogal wat vooroordeel scheppende elementen, waardoor er van ‘wetenschappelijk bewezen’ in wezen geen sprake is.

Wat is dan wel wetenschappelijk bewezen?

Wetenschappelijk bewezen zijn die methoden waar onderzoek naar is verricht. Langlopend onderzoek is duur en eigenlijk alle bestaande therapeutische werkvormen gaan uit van een langere periode. Als het gaat om seksueel misbruik bijvoorbeeld zijn minimaal 20 tot 40 sessies nodig, maar dan is 50 tot 75 % van de cliënten beter.

Appels en peren vergelijken

Om ‘evidence based’ therapieën echt te toetsen is het dus belangrijk dat nieuwe methoden ook daadwerkelijk vergeleken worden met methoden die al veel langer en in de praktijk hun nut bewezen hebben. Dat gebeurt echter niet. De kortdurende ‘evidence based’ therapieën worden uitsluitend met elkaar vergeleken. Maar dat betekent ook dat al deze onderzoeken tamelijk nietszeggend zijn.

De drie peilers van ‘evidence based’

De drie peilers waarop evidence based gebaseerd is, hebben elk afzonderlijk nogal wat onzekerheid in zich.

1. Dat er over een methode in vakbladen geschreven wordt, betekent niet dat het ook daadwerkelijk effect heeft. Er is twijfel over de betrouwbaarheid van onderzoek en vakbladen, omdat belanghebbende partijen vaak ook degene zijn die het onderzoek en de vakbladen financieren. De slager die zijn eigen vlees keurt dus.
2. Het eigen inzicht van de beroepsbeoefenaar is wellicht nog de meest onzekere factor. In een onderzoek gaven 90% van de therapeuten aan dat zij dachten beter te werken dan hun collega’s. Een statistische onmogelijkheid. 
3. Ook op de rapportage van de klant is het één en ander af te dingen. Als iemand tijd en geld aan iets hebt besteed, ben je geneigd om te denken dat het waardevol is. Dat heeft minder te maken met hoe het in de werkelijkheid is, maar alles met dat je wilt dat je investering niet voor niets is geweest.

Het meest kwalijke in allerlei onderzoek vind ik, dat er alleen naar de korte termijn gekeken wordt. Als je een half jaar nadat je een therapie afgerond hebt, teruggaat omdat je klachten terug zijn, is er naar mijn idee iets niet goed gegaan.

Effect en percentages

Hoeveel succes een methode heeft, wordt meestal weergegeven in een percentage. Een methode die bijvoorbeeld bij 30% van de klanten het beoogde effect heeft, heet al evidence based.  Dat betekent dus ook dat bij 70% van de klanten de methode weinig, geen of zelfs averechts effect heeft. Maar de meeste kortdurende ‘evidence based’ therapieën halen zelfs die 30% niet, omdat bijvoorbeeld een kwart van de deelnemers de therapie niet afmaken en dit niet meegeteld wordt in de eindresultaten.

Toeschrijving van de effecten aan de methode

Het positieve effect van een hulpverleningsmethode is daarnaast voor slechts een klein deel het effect van een methode (men schat 15 %). Veel groter dan de invloed van de methode is de responsiviteit (lees het inlevingsvermogen) van de hulpverlener, dit levert namelijk 35 % van het effect. Maar liefst 40% van het positieve effect komt vanuit de klant zelf.

Conclusie over ‘evidence based’

Wanneer zo’n 15% van het effect aan de methode toe te schrijven valt en 35% van het effect aan het invoelend vermogen van de hulpverlener, dan lijkt het onlogisch om economische beslissingen over het al dan niet vergoeden van een therapie aan de methode op te hangen. 

Grotere responsiviteit

De kans op succes wordt 35% groter als een therapeut een hogere responsiviteit heeft. Ik zou vermoeden dat ervaringsdeskundigheid van de therapeut een betere voorspeller is van het succes van een therapie, dan de therapeutische methode. Van een ervaringsdeskundige hulpverlener verwacht je immers dat hij/zij beter snapt waar jij doorheen gaat. Daar zouden ze wat mij betreft een mooi onderzoek op mogen loslaten!

Afwezigheid van bewijs is geen bewijs dat het níet werkt

Het nadeel van de huidige nadruk op ‘evidence based’ in de financieringsstructuur via verzekeringen, is dat het een betrekkelijk klein aspect van de werkzaamheid van een methode leidend maakt. In plaats van te focussen op de zaken die er werkelijk toe doen en die te verbeteren.

Vragen voor de toekomst

• Hoe verhoog je de responsiviteit van de therapeut (het antwoord is niet: ‘door meer professionele distantie’)
• Wat kan ervaringsdeskundigheid van een hulpverlener aan meerwaarde bieden binnen de factor responsiviteit en hoe kan men deze door ervaring gedragen kennis overdragen op anderen
• Hoe kun je eigen kracht van de klant ondersteunen zodat ook die component (40% van het positieve effect) geoptimaliseerd kan worden

Tips voor verzekeraars

De financieringsstroom van verzekeraars voor kortdurende therapeutische interventies, berustend op het gladde ijs van ‘evidence based’ therapieën, is een heilloze weg. De slimme verzekeraar zet in op een verhoging van responsiviteit, het inzetten van ervaringsdeskundige hulpverleners in de educatie van andere hulpverleners én het simuleren van eigen regie en eigen kracht, door voor initiatieven in die richting middelen beschikbaar te stellen.

Tips voor de kritische klant?

De kritische klant pakt het goed aan. Wanneer je op zoek bent naar een hulpverlener, dan ga je op internet kijken wat er zoal over jouw probleem geschreven is. Je googled en gaat dan in gesprek met een hulpverlener. Klikt het? Dan ga je met elkaar in zee. Je evalueert na een week of vijf of het de goede kant op gaat en als je tevreden bent, blijf je gaan, totdat je daadwerkelijk geheeld bent of totdat je iets anders nodig hebt dan wat deze therapeut je kan bieden. Begin je zoektocht hier

Financiering

Helaas betekent dat soms dat je er zelf voor moet betalen. Maar omdat je zelf voor 40% verantwoordelijk bent voor het resultaat en je hebt gecontroleerd of een hulpverlener ‘responsief’ is (oftewel, of hij of zij klikt met jou, goed luistert, zich in kan leven), is de kans op slagen al gauw zo’n 75%. Daar steekt die 15% (verantwoordelijkheid voor het effect) van ‘evidence based’ therapieën met een 30% (resultaatverwachting) wel erg schraal bij af.